【大病保險知多少】

　　什么是“大病保險”?

　　所謂“大病保險”，就是由政府從醫(yī)?；饎潛苜Y金，向商業(yè)保險機構購買大病保險，對參保人患高額醫(yī)療費大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，給予“二次報銷”。也就是說，參保人員年度內累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，也可以部分或全部通過大病醫(yī)保來支付。

　　“大病”如何界定?

　　“大病”有不同的界定標準。這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標準，當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫(yī)療支出，出現(xiàn)因病致貧、因病返貧了，就認為這個病是大病了。腫瘤是大病，可能一個普通的慢性病，一次性費用不太高，但一年累計的費用就很高了，就認為它達到大病標準了。

　　大病保險保障誰?

　　國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為“大病”的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫(yī)療支出，“這個病就是大病”。

　　意見規(guī)定，高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調整機制，研究細化大病的科學界定標準，具體由地方政府根據(jù)實際情況確定。

　　大病保險支付向困難群體傾斜

　　人力資源社會保障部醫(yī)保司副司長陳金甫介紹，按照中央的要求，大病保險的支付要向困難群體傾斜，這種傾斜體現(xiàn)在用有限的資金制定特殊政策，比如制定合規(guī)醫(yī)療費、降低起付線、提高封頂線，以及這樣一些特殊的保障政策，對困難群體進行傾斜。陳金甫介紹，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度是中央確定的筑牢民生底線，特別是針對困難群眾的一個重要舉措。

　　國務院醫(yī)改辦綜合組負責人姚建紅副司長介紹，大病保險有個重要目標，就是要防止家庭發(fā)生災難性醫(yī)療支出，這也是借鑒了世界衛(wèi)生組織的概念，什么叫家庭災難性醫(yī)療支出呢?就是當一個家庭中用于醫(yī)療的支出占家庭可支配收入的比重等于或超過40%，就認為這個家庭可能發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出。為了防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，我們反推，用“高額醫(yī)療費用”的概念，就是不要超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度人均可支配收入。2015年合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例要達到50%以上。

　　【就醫(yī)經(jīng)濟負擔能減輕多少?】

　　案例一：

　　河北省承德市年僅2歲的寶寶(化名)，因患先天性心臟病到北京住院治療，花去醫(yī)療費用11.5萬余元。出院結算發(fā)現(xiàn)，由于她參加了2015年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，醫(yī)?；净饒箐N了5.25萬元，大病保險又報銷了1.78萬元。

　　案例二：

　　蔣云英告訴記者，2013年12月她被確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，從患病當天到2015年8月共花費醫(yī)療費82萬元。對于無生活來源、靠兒子贍養(yǎng)的蔣云英來說，這無異于天文數(shù)字。

　　幸運的是，蔣云英于2013年辦理了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。根據(jù)規(guī)定，這次醫(yī)藥費可報銷33萬元，其中基本醫(yī)保報銷了23萬元，大病保險報銷了10萬元。

　　算一算：

　　意見提出，2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高。

　　“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

　　江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內定點醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)藥費用超過上年農民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償?shù)某青l(xiāng)居民實際結報率提高了15%。

　　【河北大病保險提速劍指“因病返貧”】

　　河北全面啟動實施大病保險年底前實現(xiàn)全覆蓋

　　河北省政府辦公廳近日印發(fā)《關于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見》提出，2015年底前大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療參保(合)人群。《意見》提出，到2017年，我省將建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，切實解決城鄉(xiāng)居民大病患者因病致貧、因病返貧的問題。

　　2015年大病保險對患者經(jīng)基本醫(yī)保支付后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用實際支付比例應達到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水平的不斷提高，進一步提高支付比例，最大限度減輕個人醫(yī)療費用負擔。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。對已經(jīng)簽訂協(xié)議且賠付比例低于50%的，由當?shù)卣统修k保險公司協(xié)商，及時調整到50%以上，確保參保居民權益，有效減輕個人醫(yī)療費用負擔。

　　石家莊市推行新農合大病保險減輕群眾醫(yī)療負擔

　　石家莊市衛(wèi)生計生委把大病保險籌資標準由每參合農民20元提高到25元，補償起付線從上年的8500元提高到1萬元，封頂線從16萬元提高到20萬元。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，今年1月-10月，全市新農合大病保險共補償參合農民4.21萬人次，補償總費用達到1.31億元，遠遠超過去年全年總額。其中，獲得大病保險補償10萬元以上的就有9人。

　　“年底前，大病保險的補償人次和補償金額還將出現(xiàn)明顯增長。明年我們將根據(jù)新農合整體籌資情況對大病保險政策再進行細化調整，爭取讓更多參合農民享受到大病保險帶來的益處。”市衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處有關負責人表示。

　　秦皇島全面啟動新農合大病保險最高補償20萬

　　為進一步完善新農合制度，建立多層次的醫(yī)療保障體系，秦皇島市建立了市級統(tǒng)籌的新農合大病保險補償機制。在不增加參合農民負擔、不加大市縣兩級財政投入的情況下，在新農合基金結余或新增的新農合財政補助資金中按一定比例提取基金，建立市級統(tǒng)籌的新農合大病保險基金，用于解決參合農民在縣(區(qū))新農合補償后，個人醫(yī)療費用負擔仍然過重的問題，提高參合農民醫(yī)療保障水平。

　　據(jù)介紹，參合農民按照縣(區(qū))新農合補償方案補償后，個人醫(yī)療費用負擔合規(guī)部分超過1萬元以上的部分，1萬元至3萬元的報銷40%，3萬元至5萬元的報銷50%，5萬元至7萬元的報銷60%，7萬元以上的報銷70%。實施新農合大病保險費全都從新農合基本醫(yī)保基金中列支，農民不用額外再繳納任何費用。

　　衡水市新農合大病保險工作盡顯惠民實效

　　在新農合基本補償?shù)幕A上，衡水市通過大病保險制度對合規(guī)醫(yī)療費用自付部分再次補償，進一步提高了重特大疾病的保障水平。去年全市參合農民共計340.13萬人，新農合大病保險基金籌資標準為人均20元(從新農合歷年結余基金中提取，農民個人不另收費)，共籌集資金6802.6萬元。目前，全市已完成對2014年新農合大病保險的集中追補工作，累計補償13054人，補償金額為6402.94萬元，切實減輕了人民群眾大病醫(yī)療費用負擔。今年，全市新農合大病保險籌資將達10043.7萬元，報免比例進一步提高，最高封頂線提高到20萬元。

　　承德市已實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大病保險制度

　　為進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，日前，承德市制定出臺了《承德市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大病保險實施辦法》，自2014年1月1日起，全市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，無需額外繳納大病醫(yī)療保險，即可享受大病保險的待遇。

　　據(jù)悉，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大病保險實行市級統(tǒng)籌，由市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照資金統(tǒng)籌共濟、屬地分級管理的原則統(tǒng)一組織實施，提高保障水平和抗風險能力。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大病保險的資金來源從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金中列支，參保人員個人不單獨繳納大病保險費?；I資標準由市人力資源和社會保障局、財政局每年根據(jù)全市大病保險基金運行情況確定。2014年度大病保險籌資標準暫定為每人每年30元。